Załącznik do SWZ nr: 4

WYKAZ 
NARZĘDZI, WYPOSAŻENIA ZAKŁADU LUB URZĄDZEŃ TECHNICZNYCH
(WYKAZ POJAZDÓW)

Nazwa zamówienia: Sukcesywna dostawa miału węglowego do kotłowni miejskiej zlokalizowanej                                  w Koniecpolu, ul. Działkowa 2A
Nr sprawy: MPK/ZP/2/2023

Nazwa wykonawcy	.................................................................................................

Adres wykonawcy	.................................................................................................

Lp.	Marka, model, nr rejestracyjny,
rok produkcji	Długość całkowita  pojazdu w metrach	 Nacisk na oś
w tonach	Forma dysponowania
(własność, zobowiązanie podmiotu trzeciego, dzierżawa, leasing, itp)	

.......................................... 					     ..........................................................
(miejscowość i data)                                                 		     (podpis osób(-y) uprawnionej (-ych)
                                                                                                                       do składania oświadczenia
                                                                                                                       woli w imieniu wykonawcy)